Oralité et dysoralité

Qu'est ce que l'oralité:


        L'oralité regroupe toutes les fonctions dévolues à la sphère oro-faciale dont la bouche est l'organe clé : la ventilation, l’alimentation, l’expression et la sensorialité.
        C'est à travers la fonction orale, et plus particulièrement avec sa bouche, que le bébé explore le monde. Il éprouve grâce à elle ses premières expériences de plaisir avec la succion et l'apaisement de la sensation de faim.
        L'oralité implique donc des structures sensorielles, motrices, neurologiques, hormonales, psychiques, affectives et cognitives. Il s’agit d’une fonction fondamentale, complexe, archaïque et fondatrice de l’Etre.

La succion-déglutition chez le fœtus


        La déglutition consiste à faire passer des aliments de l’extérieur vers le tube digestif.
        C’est au niveau de la sphère orale que l’on observe les premières séquences motrices de l’embryon : dès la 9ème semaine de grossesse, une ébauche de mouvements de succion est visible à l’échographie. Celle-ci sera active dès la fin du 1er trimestre. La déglutition, elle, se met en place plus tard, à partir de 15 semaines.
        Le fœtus va s’entraîner durant toute la grossesse, en déglutissant des quantités de liquide amniotique de plus en plus importantes.
        Différents sens participent déjà à ses expériences : le toucher, l’olfaction et le goût contribuent donc à la découverte de la fonction orale du fœtus. 

La succion-déglutition-ventilation                             chez le nouveau-né 


        Lors d’une naissance à terme, la succion, la déglutition et la respiration sont en général efficaces et coordonnées au bout de quelques heures seulement.
        In utero, le fœts développe vers 27-28 semaines une succion non nutritive qui ne nécessite aucune déglutition ni fermeture laryngée préventive. Puis, vers 30-32 semaines, la succion nutritive apparaît pour atteindre sa maturation autour du terme. Elle nécessite une coordination efficace de la succion avec la déglutition et la ventilation. 

Le cas du nouveau-né prématuré 


        En cas de naissance prématurée, le nouveau-né peut rencontrer des difficultés. En effet, s’il naît avant 30-32 semaines, il n’est généralement pas encore capable de coordonner sa succion et sa déglutition avec sa respiration. Il ne peut donc pas s’alimenter normalement, il ne parvient pas à téter, déglutir et se ventiler. Il n’a alors pas d’autres solutions que d’être alimenté par sonde. Celle-ci, bien que nécessaire, lui est aussi néfaste. En effet, elle ne fait qu’entretenir son manque d’entraînement à la succion. Le bébé ne peut expérimenter sa sphère orale et l’investir de façon positive.

 Les aspects relationnels et affectifs de l’oralité 


        Les échanges alimentaires permettent l’établissement des 1ers liens entre le bébé et sa maman.

        L’instinct du nouveau-né l’attire naturellement dès la naissance vers le sein maternel. La mère se sent alors investie et reconnue dans son rôle nourricier. Les deux êtres sont alors dans un rapport réciproque où le nouveau-né est nourri et ressent la satisfaction de la réplétion et du contact maternel et où la mère se sent gratifiée par son enfant. L’un et l’autre se construisent à travers l’échange, l’attachement se fait par la fonction orale. 

Les aspects psychiques de l’oralité 


        Dans un premier temps, le bébé s’alimente par nécessité de survie, mais très vite, il va, lors des tétées, éprouver les plaisirs de la succion, de la stimulation de ses lèvres, de la sensation de chaleur du lait dans son corps, de la réplétion et de l’échange avec sa mère.

        A travers la satisfaction de ses besoins corporels, le bébé recherche tout autant ces plaisirs mais aussi la relation à autrui.

        La succion va également lui permettre d’établir une limite entre le dedans et le dehors, le soi et le non-soi dont la bouche est le carrefour. 

Définition de la dysoralité : 


        Selon Catherine Thibault, « le terme de dysoralité de l’enfant recouvre l’ensemble des difficultés de l’alimentation par voie orale. Il peut s’agir de troubles par absence de comportement spontané d’alimentation, ou par refus d’alimentation, et de troubles qui affectent alors l’ensemble de l’évolution psychomotrice, langagière et affective de l’enfant ».

        Les causes de troubles du comportement alimentaire chez le jeune enfant sont nombreuses, mais la prématurité constitue une des causes les plus fréquentes de traumatismes précoces à risque d’anorexie ultérieure.

 La nutrition artificielle et ses conséquences sur l’oralité :


        Le nouveau-né prématuré ne possède généralement pas à la naissance, un réflexe de succion-déglutition-ventilation suffisamment mature et coordonné pour être efficace et lui permettre de s’alimenter oralement. Il doit donc être nourri artificiellement pendant un certain temps.

       
        De plus, les nombreux soins qu’il nécessite, peuvent lui faire connaître un début de vie difficile concernant sa sphère oro-faciale :

        
        Tout d’abord, la succion, qui est déclenchée par des stimulations sensorielles olfactives, tactiles et gustatives, ne peut bénéficier d’aucune de ces sensations puisque le nouveau-né est nourri artificiellement. Il ne peut alors expérimenter aucune stimulation proprioceptive et ne peut donc pas, en l’absence de tétée et de tous les sens que cela implique, développer puis renforcer l’automatisme de succion.

        Les sondes oro et naso-gastriques peuvent être néfastes à l’acquisition des sensations proprioceptives car elles peuvent entraîner une diminution des seuils de sensibilité dans la cavité buccale. Les différentes praxies nécessaires à la déglutition et plus tard à l’articulation peuvent être acquises avec difficulté car entravées par la sonde.

        La séquence succion-déglutition-ventilation requiert donc des expériences sensori-motrices qui doivent être pluriquotidiennes et répétitives durant les premiers mois de vie. Or, il n’en est rien pour l’enfant nourri artificiellement, qui, en plus de devoir rattraper un retard de plusieurs semaines sur l’enfant à terme, voit son développement entravé par une impossibilité d’expériences sensorielles et d’entraînement praxique. 

        
        En dépit des efforts réalisés par les soignants pour limiter ou prévenir la douleur, les différents actes de soins peuvent « maltraiter » le bébé. Leur vécu est très souvent perturbé, tant par des douleurs physiques que psychiques, qui vont entraîner un stress d’anticipation d’une part et un investissement corporel négatif d’autre part, en particulier concernant la sphère oro-faciale.

        Non seulement, ces enfants manquent d’expériences orales qui puissent les aider à construire leur oralité mais en plus, ils subissent des agressions orales traumatiques. La bouche, organe clé de l’oralité, est un des organes qui subit le plus de gestes de soins en néonatalogie : aspirations buccales et nasales répétées, irritations nasales et pharyngées liées aux sondes oro ou naso-gastriques et à leurs changements, parfois intubation (et extubation) ou assistance respiratoire, soins de bouche avec compresse humidifiée passée sur les lèvres et dans la bouche, changement de « moustaches » qui sont les petits morceaux de sparadrap maintenant la sonde, éventuel reflux gastro-oesophagien causé par la sonde… etc.

        La sphère orale est donc agressée à de nombreuses reprises tout au long de la journée. L’enfant l’investit alors très vite comme quelque chose de négatif car désagréable, douloureux pour lui et de surcroît, ne lui apportant aucun plaisir. Il désinvestit sa bouche et plus tard, le plus souvent, ne cherchera pas à découvrir le monde qui l’entoure par des expériences orales, en y portant toutes sortes d’objets. L’expérience orale, habituellement source de maturation normale chez le nourrisson, n’existant plus, celle-ci ne peut être un support d’organisation psychique.

        
        La nutrition artificielle, comme son nom l’indique, n’est pas naturelle. Elle est là pour combler un apport nutritif qui ne peut se faire oralement, mais elle ne peut remplir les mêmes fonctions physiologiques et psychiques qu’une alimentation orale normale.


        L’alimentation entérale continue permet l’apport d’un grand nombre de calories sur 24h. Elle est assez bien supportée au niveau digestif. Cependant, ce type d’alimentation est très néfaste pour l’enfant qui n’expérimente ainsi jamais la sensation de faim, et donc encore moins celle de satiation et de satiété. Il n’y a aucun rythme, aucune alternance faim/satiété, vide/réplétion et tension/plaisir.

       
        L’alimentation entérale cyclique correspond davantage à un rythme normal d’alimentation orale. En effet, les gavages sont réalisés plusieurs fois dans la journée comme c’est le cas au sein ou au biberon. La sensation de faim est donc perçue régulièrement par l’enfant qui ressent alors une certaine tension. Celle-ci disparaît avec le gavage qui va créer de nouvelles sensations, la satiété et le plaisir d’être repu. Cependant, l’enfant ne peut faire le lien entre ces sensations et le fait d’être alimenté, entre la succion, la déglutition, l’olfaction et la gustation, les plaisirs oraux, le passage de l’extérieur vers l’intérieur et la réplétion gastrique. Il ne ressent que des sensations qui passent de l’une à l’autre sans intermédiaire. Il passe de la faim à la satiété sans avoir de sensation de satiation.

        Concernant la nutrition par voie veineuse (parentérale), elle permet une mise au repos du tube digestif. En revanche, elle prive totalement l’enfant des sensations digestives de remplissage et de vacuité, elle perturbe les neuro-hormones de l’appétit car c’est celle qui est la plus éloignée de la physiologie alimentaire. De plus, ce mode d’alimentation ne lui fournit aucun repère, aucun rythme biologique. 

        Les troubles alimentaires peuvent à la fois être la cause et la conséquence de troubles de la relation mère-enfant. En effet, l’alimentation est la fonction sur laquelle s’établit cette relation.

        L’alimentation artificielle prive la maman de son rôle nourricier, ce qui peut entraîner une grosse frustration et le sentiment de ne pas être assez compétente pour son bébé. Elle peut également éprouver la culpabilité de cette naissance prématurée qui l’a séparée de son bébé qu’elle ne peut, de plus, pas nourrir.

        L’alimentation artificielle est donc un obstacle supplémentaire à l’établissement du lien affectif de la maman avec son bébé et peut être source d’angoisse. C’est pourquoi il est très important que la mère soit la plus impliquée possible dans les soins, qu’on lui présente le peau à peau, et qu’elle participe si elle le souhaite aux stimulations oro-faciales proposées à son bébé.

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© 2007-2008 Clemence Fel, Orthophoniste.